Auto Le conducteur Date de naissance Date de permis Résiliation par la compagnie: ouinon si oui motif : Suspension ou annulation du permis ou contravention pour conduite en état d'ivresse : ouinon si oui motif : Nombre de mois d'assurance dans les 36 derniers mois : vous avez du bonus 10,990,980,970,960,950,940,930,920,910,900,890,880,870,860,850,840,830,820,810,800,790,780,770,760,750,740,730,720,710,700,690,680,670,660,650,640,630,620,610,600,590,580,570,560,550,540,530,520,510,500,50+10,50+20,50+3 vous avez du malus 1,011,021,031,041,051,061,071,081,091,101,111,121,131,141,151,161,171,181,191,201,211,221,231,241,251,261,271,281,291,301,311,321,331,341,351,361,371,381,391,401,411,421,431,441,451,461,471,481,491,501,511,521,531,541,551,561,571,581,591,601,611,621,631,641,651,661,671,681,691,701,711,721,731,741,751,761,771,781,791,801,811,821,831,841,851,861,871,881,891,901,911,921,931,941,951,961,971,981,992,002,012,022,032,042,052,062,072,082,092,102,112,122,132,142,152,162,172,182,192,202,212,222,232,24 Usage du véhicule privéprivé/trajet travailprivé/professionneltournée Nombre de sinistre sur 36 mois Responsable (1,2,3) Non responsable (1,2,3) Vol(1,2,3) Bris de glace(1,2,3) Le véhicule Marque Modèle puissance Date de mise en circulation Date d'achat Lieu de garage immatriculation (non obligatoire) Les garanties souhaitées TiersTiers étenduTous dommage< 8000 kmvéhicule de remplacementcontenu du véhicule Souhaitez vous que l'on fasse votre carte grise? ouinon Souhaitez vous un prêt pour financer votre bien ? ouinon Montant Durée Souhaitez-vous une garantie panne mécanique? ouinon Durée Téléphone Email Commentaires / Questions Des documents à nous transmettre, un contrat en cours ? En envoyant ce formulaire, j'accepte que les données saisies soient utilisées par Lafouine Assurances, afin qu'ils puissent accuser réception de votre demande, relire et si nécessaire gérer la relation contractuelle qui pourrait en résulter.
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