Mon devis moto Le conducteur Date de naissance Date de permis Résiliation par la compagnie: ouinon si oui motif : Suspension ou annulation du permis ou contravention pour conduite en état d'ivresse : ouinon si oui motif : Nombre de mois d'assurance MOTO dans les 36 derniers mois : vous avez du bonus moto 10,990,980,970,960,950,940,930,920,910,900,890,880,870,860,850,840,830,820,810,800,790,780,770,760,750,740,730,720,710,700,690,680,670,660,650,640,630,620,610,600,590,580,570,560,550,540,530,520,510,500,50+10,50+20,50+3 vous avez du malus moto 1,011,021,031,041,051,061,071,081,091,101,111,121,131,141,151,161,171,181,191,201,211,221,231,241,251,261,271,281,291,301,311,321,331,341,351,361,371,381,391,401,411,421,431,441,451,461,471,481,491,501,511,521,531,541,551,561,571,581,591,601,611,621,631,641,651,661,671,681,691,701,711,721,731,741,751,761,771,781,791,801,811,821,831,841,851,861,871,881,891,901,911,921,931,941,951,961,971,981,992,002,012,022,032,042,052,062,072,082,092,102,112,122,132,142,152,162,172,182,192,202,212,222,232,24 Usage du véhicule privéprivé/trajet travailprivé/professionneltournée Nombre de sinistre sur 36 mois en MOTO Responsable (1,2,3) Non responsable (1,2,3) Vol(1,2,3) Bris de glace(1,2,3) Nombre de mois d'assurance AUTO dans les 36 derniers mois : vous avez du bonus AUTO 10,990,980,970,960,950,940,930,920,910,900,890,880,870,860,850,840,830,820,810,800,790,780,770,760,750,740,730,720,710,700,690,680,670,660,650,640,630,620,610,600,590,580,570,560,550,540,530,520,510,500,50+10,50+20,50+3 vous avez du malus AUTO 1,011,021,031,041,051,061,071,081,091,101,111,121,131,141,151,161,171,181,191,201,211,221,231,241,251,261,271,281,291,301,311,321,331,341,351,361,371,381,391,401,411,421,431,441,451,461,471,481,491,501,511,521,531,541,551,561,571,581,591,601,611,621,631,641,651,661,671,681,691,701,711,721,731,741,751,761,771,781,791,801,811,821,831,841,851,861,871,881,891,901,911,921,931,941,951,961,971,981,992,002,012,022,032,042,052,062,072,082,092,102,112,122,132,142,152,162,172,182,192,202,212,222,232,24 Nombre de sinistre sur 36 mois en AUTO Responsable (1,2,3) Non responsable (1,2,3) Vol(1,2,3) Bris de glace(1,2,3) Le véhicule Marque Modèle puissance Date de mise en circulation Date d'achat Lieu de garage immatriculation (non obligatoire) Les garanties souhaitées TiersTiers étenduTous dommagegarantie corporelle conducteur étenduegarantie des accessoires majorésgaranties des équipements majorés Souhaitez vous un prêt pour financer votre bien ? ouinon Montant Durée (en mois) Souhaitez-vous une garantie panne mécanique? ouinon Durée Téléphone Email Commentaires / Questions Des documents à nous transmettre, un contrat en cours ? En envoyant ce formulaire, j'accepte que les données saisies soient utilisées par Lafouine Assurances, afin qu'ils puissent accuser réception de votre demande, relire et si nécessaire gérer la relation contractuelle qui pourrait en résulter.