Home Mon devis Mes animaux

Mon devis Mes animaux


    1er animal

    Quelle espèce d’animal de compagnie avez-vous?

    Quel est son nom?

    Quelle est sa race?

    Est-il tatoué ou pucé?

    Quelle est sa date de naissance?

    Souhaitez vous assurer les frais médicaux en dehors d’une intervention chirurgicale?

    Quel niveau de remboursement souhaitez-vous?

    Souhaitez-vous un forfait prévention annuel?

      2ème animal

      Quelle espèce d’animal de compagnie avez-vous?

      Quel est son nom?

      Quelle est sa race?

      Est-il tatoué ou pucé?

      Quelle est sa date de naissance?

      Souhaitez vous assurer les frais médicaux en dehors d’une intervention chirurgicale?

      Quel niveau de remboursement souhaitez-vous?

      Souhaitez-vous un forfait prévention annuel?

        Civilité:

        Nom

        Prénom

        Date de naissance

        Adresse

        Code postal

        Ville

        Téléphone

        Mail

        Des documents à nous transmettre, un contrat en cours ?

        En envoyant ce formulaire, j'accepte que les données saisies soient utilisées par Lafouine Assurances, afin qu'ils puissent

        • accuser réception de votre demande,

        • relire et si nécessaire

        • gérer la relation contractuelle qui pourrait en résulter.