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    1er animal

    Quelle espèce d’animal de compagnie avez-vous?

    Quel est son nom?

    Quelle est sa race?

    Est-il tatoué ou pucé?

    Quelle est sa date de naissance?

    Souhaitez vous assurer les frais médicaux en dehors d’une intervention chirurgicale?

    Quel niveau de remboursement souhaitez-vous?

    Souhaitez-vous un forfait prévention annuel?

      2ème animal

      Quelle espèce d’animal de compagnie avez-vous?

      Quel est son nom?

      Quelle est sa race?

      Est-il tatoué ou pucé?

      Quelle est sa date de naissance?

      Souhaitez vous assurer les frais médicaux en dehors d’une intervention chirurgicale?

      Quel niveau de remboursement souhaitez-vous?

      Souhaitez-vous un forfait prévention annuel?

        Civilité:

        Nom

        Prénom

        Date de naissance

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